流行性感冒診療方案
发布人:总务处  发布时间:2018-01-10   浏览次数:10

流行性感冒(以下簡稱流感)是由流感病毒引起的一種急性呼吸道傳染病,在世界範圍內引起暴發和流行。

流感起病急,雖然大多爲自限性,但部分因出現肺炎等並發症可發展至重症流感,少數重症病例病情進展快,可因急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)/或多髒器衰竭而死亡。重症流感主要發生在老年人、年幼兒童、孕産婦或有慢性基礎疾病者等高危人群,亦可發生在一般人群。

2017年入冬以來,我國南北方省份流感活動水平上升較快,當前處于冬季流感流行高峰水平。全國流感監測結果顯示,流感樣病例就診百分比高于過去三年同期水平,流感病毒檢測陽性率已達往年高峰水平,流感確診住院和死亡病例數也有所上升,暴發疫情報告數遠高于去年同期,流感活動水平仍呈現上升態勢,以上結果均提示本次冬季流感活動強度要強于往年。

爲進一步規範和加強流感的臨床管理,減少重症流感發生、降低病死率,在《甲型H1N1流感診療方案(2009年第三版)》和《流行性感冒診斷與治療指南(2011年版)》的基礎上,結合近期國內外研究成果及我國既往流感診療經驗,制定本診療方案。

一、病原學

流感病毒屬于正粘病毒科,爲RNA病毒。根據核蛋白和基質蛋白分爲甲、乙、丙、丁四型。甲型流感病毒除感染人外,在動物中廣泛存在,如禽類、豬、馬、海豹以及鯨魚和水貂等。乙型流感病毒在人體內循環並引起季節性流行,最近數據顯示海豹也可被感染。丙型流感病毒可感染人類和豬,但感染後症狀輕微。丁型流感病毒主要影響牛,是否導致人發病並不清楚。

由于流感病毒的基因組是分節段的,故易産生同型不同株間基因重配,同時流感病毒RNA在複制過程中不具有校正功能,其發生突變的頻率要高于其它病毒。

根據其表面血凝素和神經氨酸酶蛋白結構及其基因特性的不同將甲型流感病毒分成許多亞型。到目前爲止,甲型流感病毒已發現18個亞型血凝素(H1-18),11個亞型神經氨酸酶(N1-11)。

目前感染人的主要是甲型流感病毒中的H1N1H3N2亞型及乙型流感病毒中的VictoriaYamagata系。

流感病毒對乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒劑敏感;對紫外線和熱敏感,56℃條件下30分鍾可滅活。

  

二、流行病學

(一)傳染源

流感患者和隱性感染者是流感的主要傳染源。從潛伏期末到急性期都有傳染性。受感染動物也可成爲傳染源,人感染來源動物的流感病例在近距離密切接觸可發生有限傳播。

病毒在人呼吸道分泌物中一般持續排毒3-6天,嬰幼兒、免疫功能受損患者排毒時間可超過1周,人感染H5N1/H7N9禽流感病例排毒可達13周。

(二)傳播途徑

流感主要通過打噴嚏和咳嗽等飛沫傳播,也可經口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或間接接觸傳播。接觸被病毒汙染的物品也可引起感染。人感染禽流感主要是通過直接接觸受感染的動物或受汙染的環境而獲得。

(三)易感人群

人群普遍易感。接種流感疫苗可有效預防相應亞型的流感病毒感染。

(四)重症病例的高危人群

下列人群感染流感病毒,較易發展爲重症病例,應給予高度重視,盡早(發病48小時內)給予抗病毒藥物治療,進行流感病毒核酸檢測及其他必要檢查。

1.年齡<5岁的儿童(年齡<2歲更易發生嚴重並發症);

2.年齡≥65歲的老年人;

3.伴有以下疾病或狀況者:慢性呼吸系統疾病、心血管系統疾病(高血壓除外)、腎病、肝病、血液系統疾病、神經系統及神經肌肉疾病、代謝及內分泌系統疾病、免疫功能抑制(包括應用免疫抑制劑或HIV感染等致免疫功能低下)

4.肥胖者[體重指數(body mass indexBMI)大于30BMI=體重(kg)/身高 (m) 2]

5.妊娠期婦女。

三、發病機制及病理

(一)發病機制

甲、乙型流感病毒通過HA結合呼吸道上皮細胞含有唾液酸受體的細胞表面啓動感染。流感病毒通過細胞內吞作用進入細胞,病毒基因組在細胞核內進行轉錄和複制。複制出大量新的子代病毒顆粒,這些病毒顆粒通過呼吸道粘膜擴散並感染其他細胞。流感病毒感染人體後,可以誘發細胞因子風暴,導致全身炎症反應,出現ARDS、休克及多髒器功能衰竭。

(二)病理改變

病理變化主要表現爲呼吸道纖毛上皮細胞呈簇狀脫落、上皮細胞化生、固有層粘膜細胞充血、水腫伴單核細胞浸潤等病理變化。重症肺炎可發生彌漫性肺泡損害。合並腦病時出現腦組織彌漫性充血、水腫、壞死。合並心髒損害時出現心肌細胞腫脹、間質出血,淋巴細胞浸潤、壞死等炎症反應。

四、臨床表現和實驗室檢查

潛伏期一般爲1-7天,多爲2-4天。

(一)臨床表現

主要表現爲發熱、頭痛、肌痛和全身不適起病,體溫可達39-40℃,可有畏寒、寒戰,多伴全身肌肉關節酸痛、乏力、食欲減退等全身症狀,常有咽喉痛、幹咳,可有鼻塞、流涕、胸骨後不適等。顔面潮紅,眼結膜充血。

部分以嘔吐、腹痛、腹瀉爲特點,常見于感染乙型流感的兒童。

無並發症者病程呈自限性,多于發病3-4天後體溫逐漸消退,全身症狀好轉,但咳嗽、體力恢複常需1-2周。

(二)並發症

肺炎是流感最常見的並發症,其他並發症有神經系統損傷、心髒損害、肌炎、橫紋肌溶解綜合征和膿毒性休克等。

1.肺炎

流感並發的肺炎可分爲原發性流感病毒性肺炎、繼發性細菌性肺炎或混合性肺炎。流感起病後2-4天病情進一步加重,或在流感恢複期後病情反而加重,出現高熱、劇烈咳嗽、膿性痰、呼吸困難,肺部濕性羅音及肺實變體征。外周血白細胞總數和中性粒細胞顯著增多,以肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血杆菌等爲主。

2.神經系統損傷

包括腦炎、腦膜炎、急性壞死性腦病、脊髓炎、吉蘭-巴雷綜合征(Guillain-Barre syndrome)等。

3.心髒損傷

心髒損傷不常见,主要有心肌炎、心包炎。可见肌酸激酶升高、心电图异常,重症病例可出现心力衰竭。此外,感染流感病毒后,心肌梗死、缺血性心脏病相关住院和死亡的风险明显增加。

4.肌炎和橫紋肌溶解

主要症狀有肌痛、肌無力、腎功能衰竭,血清肌酸激酶、肌紅蛋白升高、急性腎損傷等。

5.膿毒性休克

表現爲高熱、休克及多髒器功能障礙等。

(三)實驗室檢查

1.外周血常規:白細胞總數一般不高或降低,重症病例淋巴細胞計數明顯降低。

2.血生化:部分病例出現低鉀血症,少數病例肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉移酶、丙氨酸氨基轉移酶、乳酸脫氫酶、肌酐等升高。

3.病原學相關檢查:

1)病毒核酸檢測:以RT-PCR(最好采用real-time RT-PCR)法檢測呼吸道標本(咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物、痰)中的流感病毒核酸。病毒核酸檢測的特異性和敏感性最好,且能區分病毒類型和亞型。

2)病毒抗原檢測(快速診斷試劑檢測):快速抗原檢測方法可采用膠體金和免疫熒光法。由于快速抗原檢測的敏感性低于核酸檢測,因此對快速抗原檢測結果的解釋應結合患者流行病史和臨床症狀綜合考慮。

3)血清學檢測:檢測流感病毒特異性IgMIgG抗體水平。動態檢測的IgG抗體水平恢複期比急性期有4倍或以上升高有回顧性診斷意義。

4)病毒分離培養:從呼吸道標本中分離出流感病毒。在流感流行季節,流感樣病例快速抗原診斷和免疫熒光法檢測陰性的患者建議也作病毒分離。

(四)影像學表現

並發肺炎者影像學檢查可見肺內斑片狀、磨玻璃影、多葉段滲出性病竈;進展迅速者,可發展爲雙肺彌漫的滲出性病變或實變,個別病例可見胸腔積液。

兒童病例肺內片狀影出現較早,多發及散在分布多見,易出現過度充氣,影像學表現變化快,病情進展時病竈擴大融合,可出現氣胸、縱隔氣腫等征象。

五、診斷

診斷主要結合流行病學史、臨床表現和病原學檢查。

(一)臨床診斷病例

出現上述流感臨床表現,有流行病學證據或流感快速抗原檢測陽性,且排除其他引起流感樣症狀的疾病。

(二)確定診斷病例

有上述流感臨床表現,具有以下一種或以上病原學檢測結果陽性:

1.流感病毒核酸檢測陽性(可采用real-time RT-PCRRT-PCR方法)。

2.流感病毒分離培養陽性。

3.急性期和恢複期雙份血清的流感病毒特異性IgG抗體水平呈4倍或4倍以上升高。

六、重症與危重病例

(一)出現以下情況之一者爲重症病例

1.持續高熱>3天,伴有劇烈咳嗽,咳膿痰、血痰,或胸痛;

2.呼吸頻率快,呼吸困難,口唇紫绀;

3.神志改變:反應遲鈍、嗜睡、躁動、驚厥等;

4.嚴重嘔吐、腹瀉,出現脫水表現;

5.合並肺炎;

6.原有基礎疾病明顯加重。

(二)出現以下情況之一者爲危重病例

1.呼吸衰竭;

2.急性壞死性腦病;

3.膿毒性休克;

4.多髒器功能不全;

5.出現其他需進行監護治療的嚴重臨床情況。

七、鑒別診斷

(一)普通感冒

流感的全身症狀比普通感冒重;追蹤流行病學史有助于鑒別;普通感冒的流感病原學檢測陰性,或可找到相應的感染病原證據。

(二)其他類型上呼吸道感染

包括急性咽炎、扁桃體炎、鼻炎和鼻窦炎。感染與症狀主要限于相應部位。局部分泌物流感病原學檢查陰性。

(三)其他下呼吸道感染

流感有咳嗽症狀或合並氣管-支氣管炎時需與急性氣管-支氣管炎相鑒別;合並肺炎時需要與其他肺炎,包括細菌性肺炎、衣原體肺炎、支原體肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、肺結核等相鑒別。根據臨床特征可作出初步判斷,病原學檢查可資確診。

八、治療

(一)基本原則

1.對臨床診斷病例和確診病例應盡早隔離治療。

2.住院治療標准(滿足下列標准1條或1條以上):

1)妊娠中晚期婦女。

2)基礎疾病明顯加重,如:慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心功能不全、慢性腎功能不全、肝硬化等。

3)符合重症或危重流感診斷標准。

4)伴有器官功能障礙。

3.非住院患者居家隔離,保持房間通風。充分休息,多飲水,飲食應當易于消化和富有營養。密切觀察病情變化,尤其是兒童和老年患者。

4.流感病毒感染高危人群容易引發重症流感,盡早抗病毒治療可減輕流感症狀,縮短流感病程,降低重症流感的病死率。

5.避免盲目或不恰當使用抗菌藥物。僅在流感繼發細菌性肺炎、中耳炎和鼻窦炎等時才有使用抗生素的指征。

6.兒童忌用阿司匹林或含阿司匹林藥物以及其他水楊酸制劑。

(二)對症治療

高熱者可進行物理降溫,或應用解熱藥物。咳嗽咳痰嚴重者給予止咳祛痰藥物。根據缺氧程度可采用鼻導管、開放面罩及儲氧面罩進行氧療。

(三)抗病毒治療

1.抗流感病毒治療時機

發病 48 h 内进行抗病毒治疗可减少流感并发症、降低住院患者的病死率、缩短住院时间,發病时间超过 48 h 的重症患者依然能從抗病毒治療中獲益。

重症流感高危人群及重症患者,应尽早(發病 48h 内)给予抗流感病毒治疗,不必等待病毒检测结果;如果發病时间超过 48 h,症狀無改善或呈惡化傾向時也應進行抗流感病毒治療。

无重症流感高危因素的患者,發病时间不足 48 h,爲縮短病程、減少並發症也可以抗病毒治療。

2.抗流感病毒藥物

神經氨酸酶抑制劑(NAI)對甲型、乙型流感均有效。

1)奧司他韋:成人劑量每次75mg,每日2次,療程5天,重症病例劑量可加倍,療程可延長。腎功能不全者要根據腎功能調整劑量。1岁及以上年龄的儿童应根据體重给药:體重不足15Kg者,予30mg每日2次;體重1523Kg者,予45mg每日2次;體重2340Kg者,予60mg每日2次;體重大于40Kg者,予75mg每日2次。對于吞咽膠囊有困難的兒童,可選用奧司他韋顆粒劑。對用藥過程中無效或病情加重的患者,要注意是否出現耐藥。

2)紮那米韋:適用于于成人及7歲以上青少年,用法:每日2次,間隔12小時;每次10mg(分兩次吸入)。但吸入劑不建議用于重症或有並發症的患者。

3)帕拉米韋:成人用量爲300600mg,小于30d新生兒6mg/kg31-90d嬰兒8mg/kg91d-17歲兒童10mg/kg,靜脈滴注,每日1次,15天,重症病例療程可適當延長。目前臨床應用數據有限,應嚴密觀察不良反應。

離子通道M2阻滯劑金剛烷胺和金剛乙胺僅對甲型流感病毒有效,但目前監測資料顯示甲型流感病毒對其耐藥,不建議使用。

(四)重症病例的治療

治疗原则:积极治疗原發病,防治并发症,并进行有效的器官功能支持。

1.如出現低氧血症或呼吸衰竭,應及時給予相應的治療措施,包括氧療或機械通氣等。

2.合並休克時給予相應抗休克治療。

3.出現其他髒器功能損害時,給予相應支持治療。

4.出現繼發感染時,給予相應抗感染治療。

九、預防

(一)疫苗接種

接種流感疫苗是預防流感最有效的手段,可以顯著降低接種者罹患流感和發生嚴重並發症的風險。推薦老年人、兒童、孕婦、慢性病患者和醫務人員等流感高危人群,應該每年優先接種流感疫苗。

(二)藥物預防

藥物預防不能代替疫苗接種,只能作爲沒有接種疫苗或接種疫苗後尚未獲得免疫能力的重症流感高危人群的緊急臨時預防措施。可使用奧司他韋、紮那米韋等。

(三)一般預防措施

保持良好的個人衛生習慣是預防流感等呼吸道傳染病的重要手段,主要措施包括:增強體質和免疫力;勤洗手;保持環境清潔和通風;盡量減少到人群密集場所活動,避免接觸呼吸道感染患者;保持良好的呼吸道衛生習慣,咳嗽或打噴嚏時,用紙巾、毛巾等遮住口鼻,咳嗽或打噴嚏後洗手,盡量避免觸摸眼睛、鼻或口;出現呼吸道感染症狀應居家休息,及早就醫。